南江县医疗保障局10起典型案例曝光

1.参保人何某某骗取医保基金案

2024年3月，根据南江县人民检察院移送线索，南江县医疗保障局于2024年4月15日对何某某隐瞒真实受伤原因，涉嫌违规报销医保基金立案调查。经查证，2022年6月20日，卢某驾驶小型轿车与相对方向何某某驾驶的电动三轮车相挂擦，造成何某某受伤，卢某承担本次事故的全部责任。住院期间，何某某隐瞒真实受伤原因，向主管医生陈述是在自己家附近推三轮车时不慎摔倒受伤，并让其兄弟何某某在《外伤费用报销承诺告知承诺书》上签字承诺“自己推车受伤”，违规报销医疗保险基金1103.97元。案发后，何某某主动退回违规获取的医保基金1103.97元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，南江县医疗保障局对何某某作出如下行政处罚：处违规报销的医保基金1103.97元1倍罚款1103.97元。目前，罚款已上缴国库。

2.参保人胡某某骗取医保基金案

2024年3月，根据南江县人民检察院移送线索，南江县医疗保障局于2024年4月15日对胡某某隐瞒真实受伤原因，涉嫌违规报销医保基金立案调查。经查证，2023年8月22日，胡某某乘坐岳某驾驶的摩托车在回家的路上，与何某某驾驶的摩托车发生碰撞，导致胡某某乘坐驾驶的摩托车偏倒，压伤胡某某的脚趾，岳某、何某某承担本次事故的同等责任。住院期间，胡某某隐瞒了真实受伤原因，谎称是自己背玉米摔倒受伤。案发后，胡某某主动退回违规获取的医保基金1226.66元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，南江县医疗保障局对胡某某作出如下行政处罚：处违规报销的医保基金1226.66元1倍罚款1226.66元。目前，罚款已上缴国库。

3.参保人王某某骗取医保基金案

2024年3月，根据南江县人民检察院移送线索，南江县医疗保障局于2024年4月15日对王某某隐瞒真实受伤原因，涉嫌违规报销医保基金立案调查。经查证，2023年6月21日，王某某在巴中市巴州区将军大道南坝人民医院外横过马路时，被王某骑行的二轮电动车撞伤,王某某与王某各承担本次事故的同等责任。住院期间，王某某谎称是自己于1天前在巴中市人民医院给老公办理出院时，由于连续熬夜及劳累后头昏，心急走路不小心脚下踩滑受伤。案发后，王某某主动退回违规获取的医保基金450.68元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，南江县医疗保障局对王某某作出如下行政处罚：处违规报销的医保基金450.68元1倍罚款450.68元。目前，罚款已上缴国库。

4.参保人汪某骗取医保基金案

2024年7月，市医保局转交王某某实名举报投诉，反映我县参保人汪某给他人修房子盖彩钢瓦时摔伤。南江县医疗保障局于2024年7月18日对汪某隐瞒真实受伤原因，涉嫌违规报销医保基金立案调查。经查证，2024年5月12日，汪某在南江县正直镇原朱公乡一个村民家中搞房屋改造，在房顶搭彩钢棚时，因村民家房顶木料朽坏，不慎从房顶上坠落受伤。住院期间，汪某隐瞒真实受伤原因，谎称是在自家房顶(约3m)干活坠落受伤，并在出院时让其朋友林某某、儿子汪某某在《外伤费用报销告知承诺书》上签字承诺:“汪某是在自家翻房子时不慎摔伤”，违规报销医保基金24614.91元。案发后，汪某主动退回违规获取的医保基金24614.91元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，南江县医疗保障局对汪某作出如下行政处罚：处违规报销的医保基金24614.91元1倍罚款24614.91元，并已将该问题线索移交县公安局。目前，罚款已上缴国库。

5.南江坤石医院违规使用医保基金案

2023年12月，南江县医疗保障局对南江坤石医院2021年5月1日至2023年5月31日期间纳入医疗保障基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为进行了专项检查。经查，该院存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目等违法违规问题，违规使用医保基金14829.44元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院退回造成医保基金损失14829.44元；2、处造成医疗保障基金损失14829.44元1.5倍罚款22244.16元。目前，损失的医保基金14829.44元已全部追回，罚款22244.16元已上缴国库。

6.四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江名生朝阳店违反协议的问题

2024年1月，巴中市医疗保障基金职工门诊统筹集中交叉检查组对四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江名生朝阳店2023年1月1日以来职工基本医疗保险门诊统筹共济政策执行落实情况进行了检查。经查，该药店存在未做好药事服务、处方外配服务及协议要求落实相关措施等违规行为，涉及金额239.17元。南江县医疗保障局根据《巴中市医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年度）相关规定，追回涉及的违规费用239.17元，约谈相关负责人并要求立即整改。

7.四川龙一药品零售连锁有限公司民康大药房一分店违反协议的问题

2024年1月，巴中市医疗保障基金职工门诊统筹集中交叉检查组对四川龙一药品零售连锁有限公司民康大药房一分店2023年1月1日以来职工基本医疗保险门诊统筹共济政策执行落实情况进行了检查。经查，该药店存在未做好药事服务、处方外配服务及协议要求落实相关措施等违规行为，涉及金额293.01元。南江县医疗保障局根据《巴中市医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年度）相关规定，追回涉及的违规费用293.01元，约谈相关负责人并要求立即整改。

8.四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江蓝水湾店违反协议的问题

2024年1月，巴中市医疗保障基金职工门诊统筹集中交叉检查组对四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江蓝水湾店2023年1月1日以来职工基本医疗保险门诊统筹共济政策执行落实情况进行了检查。经查，该药店存在未做好药事服务、处方外配服务及协议要求落实相关措施等违规行为，涉及金额78.47元。南江县医疗保障局根据《巴中市医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年度）相关规定，追回涉及的违规费用78.47元，约谈相关负责人并要求立即整改。

9.四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江宏帆广场店违反协议的问题

2024年1月，巴中市医疗保障基金职工门诊统筹集中交叉检查组对四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江宏帆广场店2023年1月1日以来职工基本医疗保险门诊统筹共济政策执行落实情况进行了检查。经查，该药店存在未做好药事服务、处方外配服务及协议要求落实相关措施等违规行为，涉及金额458.59元。南江县医疗保障局根据《巴中市医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年度）相关规定，追回涉及的违规费用458.59元，约谈相关负责人并要求立即整改。

10.四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江名生红星桥店违反协议的问题

2024年1月，巴中市医疗保障基金职工门诊统筹集中交叉检查组对四川省巴中怡和药业连锁有限责任公司南江名生红星桥店2023年1月1日以来职工基本医疗保险门诊统筹共济政策执行落实情况进行了检查。经查，该药店存在未做好药事服务、处方外配服务及协议要求落实相关措施等违规行为，涉及金额776.53元。南江县医疗保障局根据《巴中市医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年度）相关规定，追回涉及的违规费用776.53元，约谈相关负责人并要求立即整改。