南江县光雾和谷住宅小区项目“6·25”高处坠落一般生产安全事故调查报告

2022年6月25日17时35分左右，在成都安盈建筑工程有限公司承建的光雾和谷康养住宅小区项目4号地块2号塔式起重机处，发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失210万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，7月11日，经县人民政府同意，成立了由县应急管理局牵头，公安局、人社局、总工会等有关单位组成的南江县光雾和谷住宅小区项目“6·25”高处坠落一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组)，依法开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、专家鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年6月25日，成都安盈建筑工程有限公司承建的光雾和谷康养住宅小区项目4号地块2号塔式起重机司机严小兰进行吊装作业。17时40分左右，严小兰作业完成后，开始返回地面，在返回途中不慎从塔身爬梯滑落。掉落在塔基标节内。致严小兰重伤送至南江县人民医院救治。后因伤情恶化，家属放弃治疗，于2022年7月16日22时左右办理出院，23时左右，在**镇**村家中死亡。

（二）应急处置情况

在严小兰高处坠落时，在周围的作业的工人发现，立即赶到坠落点位施救，并向项目管理人员汇报情况。在接到情况报告后，现场管理人员何德铭立即拨打了120急救电话，并向原寨坡乡卫生院请求急救，管理人员赶到现场后，立即组织人员将严小兰抬至项目门卫室等待120救护车。10点50分左右原寨坡乡卫生院医生赶到事故现场对伤者采取现场急救措施，11点20分左右，120救护车达到现场，将伤者送往南江县人民医院救治。

事故发生后，南江县应急管理局与赶到现场，开展事故调查工作。2022年7月16日，成都安盈建筑工程有限公司与严小兰的亲属严亨成、赵聪华、向宗朗等签订了《协议》并赔偿到位，善后工作已结束，社会秩序稳定，应急处置评估为及时、有效，未引发其他社会矛盾。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

成都安盈建筑工程有限公司（施工单位）

《营业执照》类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：王晓荣；住所：四川省成都市武侯区***街道**路*号；经营范围：房屋建筑工程施工、建筑装修装饰工程施工、市政公用工程施工、土石方工程施工、建筑智能化工程施工等。

《建筑企业资质证书》证书编号：D251555945；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级等。

《安全生产许可证》编号：（川）JZ安许证字【2015】000059；许可范围：建筑施工；单位地址：成都市成华区***路*号*栋*层*号；有效期：2021年2月09日至2024年2月09日。

（二）事故相关单位基本情况

1.四川南江光雾和谷旅游开发有限公司（建设单位）

《营业执照》统一社会信用代码：91511922MA66UFY20H;名称：四川南江光雾和谷旅游开发有限公司；法定代表人：赵文承；类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 经营范围：一般项目：游览景区管理：旅游开发项目策划咨询；园区管理服务等；许可项目：房地产开发经营；水产养殖。成立时间：2018年1月24日，营业期限：2018年1月24日至长期；住所：四川省巴中市南江县***镇**村*社。

2.四川省名扬建设工程管理有限公司（监理单位）

《营业执照》统一社会信用代码：9151000072539211X8；名称：四川省名扬建设工程管理有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：任刚；成立日期：2001年2月21日；营业期限：2001年2月21日至长期；住所：成都市青羊区***街*号*****室；经营范围：劳务派遣；工程监理；工程咨询；工程造价咨询、工程招投标代理；项目管理。

（三）工程概况

成都安盈建筑工程有限公司承建的光雾和谷国际森林康养小镇二期康养住宅小区项目4#地块位于巴中市南江县光雾山镇境内。规划总用地面积32555.18m²，规划总建筑面积32321.64m²。于2020年5月5日协商签订施工承包合同，于2020年9月2日获得南江县住建局下发的施工许可证，正式开工时间为2020年9月10日。

（四）事故相关情况

1.现场勘查

成都安盈建筑工程有限公司承建的光雾和谷国际森林康养小镇二期康养住宅小区项目4#地块位于巴中市南江县光雾山镇秋池社区，事发点位于4#地块2号塔式起重机，该塔式起重机设备型号：QTZ63，2022年4月22日四川益鼎特种设备检测有限公司对该起重机进行了检验，检验结果为合格。坠落点位于2号塔机塔身内。当日天气状况为阴转小雨。

2.人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，系成都安盈建筑工程有限公司聘请的塔式起重机司机，其基本情况为：严小兰,女,汉族，36岁，生于1987年1月18日,公民身份号码51192219870118****，住四川省南江县**镇**村*组*号；直接经济损失210万元。

三、事故原因分析及性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

因现场无监控设备和目击证人，经现场勘查、技术分析、综合判断认定：塔吊司机严小兰下班时从塔吊操作室回转塔基，沿着塔身内攀附直梯下行时，未正确使用安全带（未将安全带保险挂钩挂在牢固可靠的地方），加之雨后直梯湿滑，严小兰不慎踩空失足跌落后受伤，经医治无效死亡。

2.间接原因

成都安盈建筑工程有限公司对严小兰的岗前安全培训时间未达到《生产经营单位安全培训规定》要求的24学时，起重机作业现场未配备起重机指挥人员。

（二）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故发现的主要问题

成都安盈建筑工程有限公司对塔式起重机司机严小兰的岗前安全培训时间未达到《生产经营单位安全培训规定》规定的24学时，班前（塔吊）安全活动记录无参加人员签字，起重机作业现场未配备起重机指挥人员，安全生产管理人员未对安全生产状况进行经常性检查。

五、事故责任认定及处理建议

（一）责任单位处理建议

成都安盈建筑工程有限公司，对塔式起重机司机严小兰的岗前安全培训时间未达到《生产经营单位安全培训规定》规定的24学时，班前（塔吊）安全活动记录无参加人员签字，起重机作业现场未配备起重机指挥人员，安全生产管理人员未对安全生产状况进行经常性检查。对此次事故应承担安全生产主体责任，建议由南江县应急管理局依据安全生产有关法律法规对其给予行政处罚。

(二)责任人员处理建议

李国峰，男，汉族，32岁，成都安盈建筑工程有限公司南江光雾和谷康养住宅小区项目部项目经理，作为该项目的第一责任人。未按照本公司制定安全生产规章制度和操作规程落实安全生产工作，未组织并实施本项目的安全生产教育工作，对本次事故负有主要管理责任，建议由县应急管理局依据安全生产有关法律法规对其予以行政处罚。

裴旭，男，汉族，成都安盈建筑工程有限公司南江光雾和谷康养住宅小区项目部安全员，未组织或者参与本项目安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现制止和纠正违反操作规程的行为，对本次事故负有重要管理责任，建议由县应急管理局依据安全生产有关法律法规对其予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

本次事故充分暴露出成都安盈建筑工程有限公司未严格执行安全生产法律法规，将安全生产管理工作落实；对安全教育培训走过场。为进一步加强安全生产管理工作，有效防范类似事故再次发生。为此，提出如下建议：

（一）要认真吸取此次事故教训，引以为戒，建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理制度和各项作业操作规程，建立适应本项目安全生产工作需要的安全生产管理监管、配备安全生产管理人员，加强施工作业现场安全管理。

（二）加强对从业人员的安全知识和安全技能教育培训，使其熟悉本岗位作业流程、操作规程，增强安全意识和自我保护能力，培育从业人员遵守和执行安全生产各项规章制度和作业操作规程的自觉性。

（三）强化现场的安全检查力度，加强对施工危险源作业的监控，完善安全防护设施，确保施工作业安全。