巴中市城乡居民医疗保险政策解答（2025年）

巴中市城乡居民医疗保险政策解答

（2025年版）

一、参保对象有哪些？

答：一是具有南江县城乡居民户籍未参加职工医保的人员，在户籍地或居住地参加居民医保。非南江县城乡居民户籍的人员（含香港澳门台湾地区居民）,可在南江县居住地参加居民医保。二是全县各类中小学校和职业技术培训学校 （技校、职高）及幼儿园在校学生，参加学校所在地居民医保，由学校统一组织参保。三是农民工和短期季节性务工人员、新就业形态从业人员等灵活就业人员，参加职工医保有困难的，可参加居民医保，但不得重复参保。四是新生儿出生90天内由监护人在新生儿户籍所在地或居住地医保经办机构办理参保登记，缴纳出生当年医疗保险费。

二、如何办理城乡居民医保参保缴费？

答：连续参保的缴清医疗保险费即可。首次参保或上年度未缴费的，应持户口簿或身份证等有效身份证明，到户籍所在地乡镇（街道）便民服务中心医保窗口办理参保登记，参保登记后方可缴费。

  缴费方式：一是线上缴费渠道。缴费人可通过四川省电子税务局、微信、支付宝以及税银合作银行（邮储银行、四川农信、四川天府银行、工商银行、农业银行、建设银行等）手机APP、自助终端渠道缴费。二是线下缴费渠道。缴费人凭身份证等有效证件到乡镇(街道）、村（社区)和学校指定的集中征收点刷卡、扫码缴费或税银合作银行柜面办理缴费业务，也可直接到各办税服务厅社保费征收窗口缴费。

三、什么时候开始缴纳城乡居民医保费和享受待遇？

    答：居民医保集中缴费期限为2024年9月1日至2025年2月28日。

    一是集中缴费期2024年9月1日至2024年12月31日参保缴费的，待遇享受期为2025年1月1日—2025年12月31日；2025年1月1日至2025年2月28日参保缴费的，待遇享受期自缴费之日起至2025年12月31日。超过集中缴费期参保缴费的，待遇等待期为3个月（自缴费之日起3个月后才能享受医保待遇，即等待期3个月内生病发生的医疗费用医保不予报销）。二是未在集中缴费期参保缴费且符合政策规定的大中专毕业学生、退役军人、刑满释放人员和新增动态调整困难群众等人员缴费标准不变，待遇享受期自缴费之日起至2025年12月31日。三是新生儿出生90天内缴纳出生当年医疗保险费的，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；超过90天缴纳出生当年居民医保费的，待遇享受期自缴费之日起至出生当年12月31日。四是参保人进入待遇享受期后，个人缴费原则上不再退回。若出现待遇享受期前死亡、重复缴费等情形，可在终止相关居民医保参保关系的同时，办理个人退费。参保人员退费向原缴费地税务部门提出申请，经医保部门审核后退费。

四、城乡居民医保个人缴费标准是多少？

答：个人缴费标准由国家确定，个人缴的是小部分，国家补助是大头（2025年个人缴费400元，各级财政补助资金按上级规定执行）。其中，特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象参加本地城乡居民基本医保的，按规定给予资助。 

五、参加城乡居民医保有哪些医疗待遇？

答：参保城乡居民可享受普通门诊费用报销、慢特病（含高血压、糖尿病“两病”）门诊费用报销、住院费用报销。个人自负合规医疗费用较大的按规定享受城乡居民大病保险报销。特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者等可按规定享受医疗救助。

六、普通门诊费报销比例是多少？

答：参保城乡居民在定点医疗机构就诊，门诊发生的合规医疗费用按50%报销，不设起付线，目前年度累计最高支付限额100元/人（以后年度由市医疗保障部门确定并公布）。

七、门诊慢特病医疗费用报销标准是多少？

答：一类门诊慢特病共有25种。其限额结算标准600元的病种为：糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进或减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎、肺结核；限额结算标准800元的病种为：帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含支架植入后和心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病II期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿；限额结算标准1500元的病种为：再生障碍性贫血、精神病稳定期（抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症）、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重度骨质疏松。患有两种及以上一类门诊慢特病的，其治疗费用均可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金报销，按一种且以其中最高限额结算标准的门诊慢特病实行限额结算。

二类门诊慢特病共13 种，病种分别是：恶性肿瘤（放、化疗）、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤 GIST、普拉德—威利综合症、原发性生长激素缺乏症。参保城乡居民门诊治疗二类门诊慢特病发生的合规医疗费用，扣减起付标准400元（一个自然年度只扣减一次）后，按60%报销。

温馨提示：患一二类门诊慢特病的参保城乡居民，需持近两年在二级甲等以上定点医疗机构的住院病历或相关病史资料、检查报告单、社会保障卡等资料，到指定的医疗机构申请认定，认定后方可按规定享受门诊慢特病医疗待遇。南江县门诊慢特病认定医疗机构有：南江县人民医院、南江县中医院或南江县妇幼保健院。

八、高血压、糖尿病“两病”门诊费报销标准是多少？

答：参保城乡居民患高血压、糖尿病采取药物治疗但未达到门诊慢特病认定标准的，在市内定点医疗机构（诊所除外）门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金报销50%，一个自然年度内累计最高支付限额：高血压200元，糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病为500元。

温馨提示：患高血压、糖尿病“两病”的参保城乡居民，持确诊资料、社会保障卡到当地乡镇卫生院、社区卫生服务中心申请备案，备案成功后即可享受“两病”待遇。

九、住院医疗费报销比例是多少？

答：参保城乡居民符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，扣减住院报销起付标准后按医疗机构等级确定报销比例。

1.市内住院报销标准

2. 市外住院报销比例

十、急诊抢救费可否纳入城乡居民医保报销？

答：参保城乡居民因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入当次住院医疗费用报销。

十一、城乡居民医保年度最高限额是多少？

答：参保城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额11万元（含二类门诊慢特病、生育医疗费用），以后年度以市医疗保障部门确定并公布。

十二、连续参保好处是什么？

答：从2021年度起，连续参保达到一定年限且未报销过住院当年医疗费用的，提高首次报销住院医疗费用自然年度内的基本医疗保险报销比例：连续参保第四年的提高 1%；连续参保第五年的提高 2%；连续参保第六年及以上的提高 3%。

十三、双向转诊住院起付线如何计算？

答：参保城乡居民在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

十四、如何办理异地就医备案？

答：一是线上备案渠道主要通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“四川医保”APP、四川医保公共服务平台小程序等载体，实现“网上办”、“掌上办”。二是线下备案渠道主要通过县级医保经办机构窗口以及乡镇（街道）便民服务中心医保服务窗口提供线下经办服务。

参保城乡居民在市外定点医药机构治疗、购药，其医疗费用在医药机构直接报销；不能在异地直接报销的，由个人全额垫付，原则上应在费用发生次年6月底前凭结算专用票据、出院证、费用清单等原始资料到参保地医疗保障经办机构申请报销，逾期视为自动放弃。因外伤（中毒）住院报账的，另需提供住院病历复印件。

十五、什么是城乡居民大病保险，报销标准是多少？

答：为了进一步减轻参保城乡居民就医负担，市政府从城乡居民基本医疗保险基金中拿出部分费用，在商业保险公司给所有的参保城乡居民购买大病保险，参保城乡居民个人不再缴费。参保城乡居民医疗费用经城乡居民医疗保险报销后，个人自负合规医疗费用达到城乡居民大病保险赔付标准的，给予分段赔付。其中，特困人员、孤儿、低保对象还可享受城乡居民大病保险起付标准降低50%，报销比例提高5%的倾斜支付政策。

十六、医疗救助对象有哪些，救助比例是多少？

答：特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象，因住院、患二类门诊慢特病需要长期门诊治疗发生的符合医疗救助支付范围的医疗费用，超过年度救助起付标准的部分，在年度救助限额内按比例救助。

温馨提示：医疗救助对象到市外就医的，须按规定办理转诊转院手续，否则无法享受医疗救助待遇。（市外长期异地居住备案、急诊、抢救除外）

救助对象具有多重困难身份属性的，按“待遇就高”原则实施救助，不重复享受医疗救助待遇。身份属性以出院时间为准。

十七、哪些医疗费不纳入城乡居民医保报销？

答：一是应当从工伤保险基金中支付的。二是应当由第三人负担的。三是应当由公共卫生负担的。四是在境外就医的。五是体育健身、养身保健消费、健康体检。六是国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

十八、为何要参加城乡居民医保?

答：城乡居民医疗保险是社会医疗保险的重要组成部分，采取政府补助和个人缴费的筹资模式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城乡居民提供医疗需求的医疗保障制度，能有效防止因病致贫返贫，提升参保群众幸福指数。

十九、城乡居民医保参保费为何年年上涨？

答：因医药技术快速进步、医疗费用持续上涨、参保人医疗需求逐步释放和医保待遇水平稳步提高，导致医保基金支出逐年扩大，需合理调增个人缴费和国家补助标准，来支撑参保人医保待遇支出和医保制度长期稳定发展。

二十、参保人哪些行为属于欺诈骗保（欺诈骗保属违法犯罪行为）？

答：一是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的。二是通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的。三是虚构医药服务项目等。

南江县医疗保障局业务咨询电话：

参保缴费：0827-8217791

费用报销：0827-8227681

异地就医备案：0827-8232273

特殊疾病认定：0827-8223756

投诉举报电话：0827-8228622