巴中市职工医保门诊共济保障政策十问

一问：这次改革的目的意义是什么？

答：将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制是党中央、国务院增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大决策部署。2011年巴中市建立职工医疗保险市级统筹制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊疾病和药品的费用支出。随着经济社会的发展、居民健康意识和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等问题逐步凸显，改革势在必行。此次国家采取自上而下部署、全国一盘棋的方式推动职工医保门诊共济保障机制改革。一方面，继续保留个人账户，发挥其积累作用；另一方面，充分发挥统筹基金保障功能，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，提升基金使用效率，补齐制度短板，减负效果更加明显。

二问：门诊共济保障改革的主要特点是什么？

答：此次职工医保门诊共济保障机制改革的主要特点体现在两个方面：一是“一减少”与“两增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少，在职人员个人账户由原来的本人参保缴费基数的2.7%—3.2%下调至2%，退休人员个人账户由原来的本人上年度退休金的3.2%下调至我市2022年度机关事业单位、企业基本养老金平均水平的2.8%。“两增加”指的是增设职工医保普通门诊统筹保障（以下简称门诊统筹）和高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，门诊统筹指符合职工医保待遇享受条件的参保人员在医保定点医疗机构、符合条件的医保定点零售药店发生的政策范围内普通门诊医药费用纳入门诊保障范围；“两病”门诊用药保障指未达到门诊慢特病认定标准采取药物治疗的“两病”患者，享受“两病”门诊用药保障。二是“小共济”与“大共济”。“小共济”指的是职工医保个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药时发生的由个人负担的医疗费用。“大共济”指的是将原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里，建立门诊统筹制度，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。

三问：改革后，个人账户计入方式有什么变化？

答：改革前，在职职工个人账户由个人缴纳的2%和统筹基金划入部分组成（45周岁以内划入0.7%、45周岁以上划入1.2%）；退休人员个人账户从统筹基金中划入3.2%。改革后，在职职工个人账户计入标准本人参保缴费基数的2%，不再从统筹基金划入金额；退休人员个人账户仍然从统筹基金中划入2.8%，较改革前减少0.4%。个人账户计入方式调整，不是取消个人账户，而是统筹基金划入个人账户金额进行调整，统筹基金中划入个人账户减少的部分用于提高职工医保门诊共济保障能力。个人账户计入方式改变带来三个方面的变化：一是建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；二是保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障；三是个人账户计入实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。 

四问：个人账户资金的性质和用途？

答：职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利，而是属于医保基金的一部分，用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的下列费用：一是在定点医疗机构就医发生的政策范围内的医药费用；二是在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用；三是参加基本医疗保险、补充医疗保险等与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

五问：有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，网上传言是不是真的？

答：这点不必担心。近年来，我市医保基金收支平衡，运行平稳，截至2022年底，全市职工基本医疗保险基金滚存结余11.87亿元，医保结余资金静态可支撑12个月，基金运行整体安全可控。医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下了牢固基础。建立普通门诊统筹，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，在确保基金安全可控的情况下，通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，此次改革将切实提高门诊保障水平，充分体现社会保险的人人参与、人人享有。经测算，全市每年统筹基金少划入个人账户的资金约1.38亿元，按我市门诊统筹待遇标准，预计每年门诊统筹费用支出将达3亿元。

六问：改革后，我市职工门诊统筹保障水平如何？

答：根据国、省要求，我市对基本医疗保险普通门诊统筹起付线、支付比例、最高支付限额等指标作出明确规定的同时，结合我市实际，在确保基金安全可持续的情况下，将普通门诊费用纳入公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助保障范围。具体报销政策体现在三个方面：一是起付标准。在职人员普通门诊费用起付标准为200元/年，退休人员普通门诊费用起付标准为150元/年。二是报销比例。在职人员在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店的报销比例为50％，在二级及以下定点医疗机构的报销比例为60％。退休人员报销比例提高10％。三是年度限额。未参加职工补充医疗保险（包括公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助）的在职人员年度报销限额为800 元，退休人员年度报销限额为1000 元。参加职工补充医疗保险（包括公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助）的，经基本医疗保险门诊统筹报销后的剩余费用，纳入补充医疗保险支付范围，公务员医疗补助门诊待遇按60%报销，一个自然年度内最高支付限额700元；职工大额医疗费用补助门诊待遇按70%报销，一个自然年度内最高支付限额600元。

职工门诊统筹基本医疗保险待遇叠加补充医疗保险待遇后，享受公务员医疗补助人员，年度限额为2100元（退休人员为2300元），报销比例可达95.2%（退休人员可达96.4%）；享受职工大额医疗费用补助待遇人员，年度限额为1400元（退休人员为1600元），报销比例可达88%（退休人员可达91%）。

七问：“两病”门诊用药怎么保障？

答：职工医保参保人未达到门诊慢特病认定标准，采取药物治疗的“两病”患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊和备案后，可享受“两病”门诊用药保障，不设起付线，政策范围内报销比例为50％，高血压最高支付限额为200元/人·年，糖尿病最高支付限额为300元/人·年，以自然年度计算。患有两种疾病的，同时享受、分别计算。“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策。

八问：门诊慢特病保障与门诊共济保障是什么关系？

答：职工医保门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障（以下简称“门诊统筹”），高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，门诊慢性病、特殊疾病保障（以下简称门诊慢特病保障）。门诊慢特病保障是门诊共济保障方式之一，门诊统筹待遇和门诊慢特病待遇不冲突，但同一笔医疗费用不重复享受门诊慢特病、“两病”、门诊统筹待遇。

九问：门诊统筹费用如何报销？

答：参保人员在门诊统筹定点医药机构门诊就医、购药的，凭本人医保凭证在定点医药机构直接结算。应由个人负担的费用由个人与定点医药机构结算，应由统筹基金等支付的由经办机构与定点医药机构结算。

未直接结算的，由个人全额垫付，原则上应在次年6月底前凭身份证明或医保凭证复印件、医药费用发票原件、费用明细清单（盖章）等资料到参保地医保经办机构办理结算。

十问：去哪些定点医药机构就医购药才能报销费用？

答：我市在严格对标国省改革要求的基础上，逐渐拓展门诊统筹的服务范围，提升门诊统筹的可及性、便捷性。一是将全市定点医疗机构全部纳入门诊统筹服务范围；二是明确规定将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。三是将符合条件的“互联网+”医疗服务可按规定纳入医保支付范围。在依托实体医院的互联网医院开具的线上处方，可在符合条件的定点零售药店购药并结算，实现群众就诊购药“少跑路”。