南江县卫生健康局关于印发《南江县家庭医生签约服务工作实施方案（修订版）》的通知

各县直医疗机构，各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心：

为进一步做好我县的家庭医生签约服务工作，根据国家、省、市卫生健康主管部门相关要求，现将《南江县家庭医生签约服务工作实施方案(修订版)》印发给你们，请认真抓好落实。

南江县卫生健康局

                               2024年3月5日

南江县家庭医生签约服务工作实施方案（修订版）

为贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，推进实施健康中国战略，进一步推进我县家庭医生签约服务高质量发展。根据《国家卫生健康委等6部委<关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见>》（国卫基层发〔2022〕10号）《四川省卫生健康委员会等5部门关于印发<四川省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案>的通知》（川卫基卫函〔2022〕235号）《四川省家庭医生签约服务规范（第一版）》《南江县卫健局、南江县财政局、南江县医疗保障局关于印发<南江县家庭医生签约服务包指南及收费标准>的通知》（南卫健发〔2019〕53号）等相关文件要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民健康为中心，以基层为重点，积极推动医疗卫生服务从以治病为中心向健康为中心转变,紧紧围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗和基本公共卫生服务的目标，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，增强群众对卫生健康服务的获得感和满意度,为实现分级诊疗奠定坚实基础。

    二、基本原则

坚持自愿签约与政策引导相结合;坚持分散签约与集中签约相结合;坚持基础服务与特需个性化服务相结合;坚持家庭医生服务与团队服务相结合的原则。在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。

三、工作目标

各地在现有服务水平基础上，进一步建立和完善家庭医生签约服务管理机制，积极增加家庭医生签约服务供给，扩大签约服务覆盖面；强化签约服务内涵，突出全方位全周期健康管理服务，推进有效签约、规范履约；健全签约服务激励和保障机制，强化政策协同性，夯实签约服务政策效力，推进家庭医生签约服务高质量发展。确保全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到85%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到95%以上，满意度达到90%左右，建档立卡已脱贫人口、纳入脱贫攻坚后评估重点监测管理“三类户”和计划生育奖特扶人员家庭医生签约服务覆盖率达到100%。

四、工作内容 

（一）明确签约服务对象 

家庭医生签约服务面向全县常住6个月及以上户籍或非户籍居民（常住3个月及以上的7岁以下儿童），服务人群可分为三类：

1.建档立卡已脱贫人口、突发严重困难户、边缘户、监测户家庭。

2.重点人群，主要指65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核病患者、慢性阻塞性肺疾病患者、类风湿关节炎患者、患有其它严重基础性疾病患者、残疾人、计生奖特扶家庭、城乡低保特困、军属及军烈属优抚人员等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。

（二）建立签约服务团队

1.服务团队人员组成。签约服务团队按县、乡、村“1+4+1+N”模式组成，即县级医疗单位专家，乡镇一名全科医生、一名公共卫生人员、一名护士、一名能够开展中医药预防保健服务工作人员（可以兼职），村级一名村医，有条件的家庭医生签约服务团队中可以纳入村委会公共卫生委员会成员，共同组成家庭医生签约服务团队（每个团队落实1名联络员）。城内社区参照乡镇签约服务团队模式组建社区“1+4+N”签约服务模式组成（团队中的县级专家由县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县民康医院的医师，经个人申请、县级医院推荐、县卫健局审查通过后产生）。

2.服务团队设置。原则上按照网格化管理每个行政村（社区居委会）建立一个签约服务团队（统一命名为：**乡镇**村家庭医生签约服务团队、集州街道**社区家庭医生签约服务团队），有条件的地方也可以按照各类管理重点人群类别设置家庭医生签约服务团队。

（三）落实签约团队职责

1.县级专家职责：县级专家主要负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定;负责带教全科医师和健康管理人员，不定期组织召开专题学术会议；负责对血压、血糖控制不满意或有其它病情不稳定的患者及时给予指导，提出治疗建议。同时，以县级医院为依托将一定比例的专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生，建立双向转诊制度，形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

2.乡镇（社区）全科医师团队主要职责：全科医师全科医生为服务团队的第一责任人，主要负责落实县级专家的治疗方案，及时掌握、处理病情，针对性开展个体化健康服务，及时与县级专家互通，预约专家门诊，并指导健康管理人员和村医的工作；护士主要负责落实全科医师的治疗方案，对诊疗的慢性病患者及时掌握、处理病情，将服务情况及时反馈给全科医师，并协助享受特殊门诊和医保“两病”患者门诊就诊报账管理，完成家庭医生团队交办的其它各项签约履约服务事项；公共卫生医师主要协助全科医师对签约居民进行健康管理，定期进入四川省健康档案管理云平台信息系统查看签约患者的健康状况，定期组织村医开展重点人群健康随访、健康体检等健康管理服务，并负责组织对存在健康管理问题人员预约全科医生（或组织入户）进行健康指导管理，并负责每月收集统计全科医师、护士和村医对签约居民的日常健康状况筛查监测、诊疗及健康随访等健康管理情况，督查指导村医开展的健康随访管理工作真实性和规范性。

3.村医及联络员主要职责：主要协助全科医师与患者联系沟通，负责对签约居民的日常健康状况进行监测筛查管理，定期预约重点人群开展健康随访、健康体检等健康管理，并将随访及健康体检结果反馈，针对性开展个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预指导，对有健康异常管理人员信息要及时反馈给全科医生或公共卫生医师，并负责将随访及健康体检管理的人员信息录入四川省健康档案管理云平台信息系统。

4.中医预防保健及其它工作人员职责：主要负责配合团队为签约服务对象开展中医药预防保健服务，并协助服务团队开展其它相关服务工作。

（四）划分签约责任区域

各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、县域医共体（医联体）牵头单位实施情况、县级医院专家所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和个性化健康管理服务。

（五）统一签约服务模式

在居民知情同意的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、门诊签约、入户签约、集中式签约等通过卫健E通线上电子化签约或线下纸质签约方式与居民签约。

1.统一签约周期。居民签约以签订签约协议书为标志，原则上签约周期为1年（如果签约服务对象较为稳定，且在知情同意的原则上可以进行中长期1-3年的签约续约）,自协议签字之日起算。 

2.统一签约方式。服务团队以全科医生为代表，与居民签订服务协议。以个人为签约单位与服务团队签约，可以以户主或一位可代表户主的家庭成员（或委托人）的书面签约为依据，代表全家签约。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过2000:1。

3.统一服务约定。在签约有效期内，居民可根据实际情况，向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生申请。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。

（六）服务包设计分类

家庭医生签约服务包分为基础服务包、人群分类服务包、个性化服务包三类。基础服务包适用于所有人群。人群分类服务包按照人群特点和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》服务内容制定，居民须在签约基础服务包的前提下，视自身需求选择分类服务包。个性服务包由签约居民视自身需求自愿选择签约一个或多个个性化服务包，也可与家庭医生团队协商确定个性化服务项目内容，费用由签约居民自付，服务内容、收费标准报县卫健局及医保局同意备案。

（七）签约服务收费管理

1.免费服务项目。提供签约服务中的基本医疗服务免收一般诊疗费，提供国家基本公共卫生服务及其它公共卫生服务免费项目时，不得收取任何费用。

2.有偿服务项目。家庭医生在为居民提供个性化及延伸医疗服务项目时，可以按照国家相关规定标准与居民协商的费用进行收取。由签约居民自行支付,签约收费须经家庭医生团队和签约对象双方自愿，并按规定签订协议，同时收费标准累计不得超过相关基本医疗服务项目价格之和，并向相关部门备案。

（八）签约对象政策待遇 

居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。对签约行动不便、失能半失能老年人、残疾人等确有上门服务需求、群众愿意承担上门服务风险的人群,在双方签订专门的上门服务协议后可开展上门服务。对签约的空巢老人、留守妇女儿童等重点人群进行健康监测管理，并对重点疾病患者或存在健康隐患问题信息及时告知其子女或亲属。对已脱贫人员和纳入监测户管理人员服务对象按照“健康扶贫”专档要求管理，对存在因病致贫返贫风险隐患对象纳入专门监测管理。

（九）签约服务管理规范

1.服务团队要向签约居民公示服务的相关信息，包括家庭医生等服务团队成员的电话、职称、服务内容、服务专长等（可以参考附件3）。

2.服务团队必须向签约居民签发签约服务协议书（可以参考附件4），标明本服务团队成员和基层医疗卫生机构门诊、医生的电话号码，以便签约居民进行健康咨询等，并留存（或上传四川省云平台信息管理系统）家庭医生签约服务图片。各单位的签约协议书等相关佐证资料档案，每村一卷。

3.服务团队要优先为签约居民提供符合国家基本公共卫生服务规范的健康管理服务，为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作，如需上门服务患者，需提前和全科医生团队预约，对于危险性3级及以上的严重精神障碍患者，上门服务不得少于两人同行，必要时可由社区（村、居委）和派出所人员协助上门服务。

4.服务团队同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由服务团队合理安排，保证签约居民就医需求，避免引发纠纷。

5.签约居民对签约服务团队提供的签约服务不满意时，有权向基层医疗机构提出终止服务协议；签约居民提出服务协议内容以外的要求或有侵犯全科医生团队成员人身安全等行为的，基层医疗机构有权终止服务协议，并保留诉讼权。

6.签约居民和服务团队发生纠纷时，由基层医疗机构负责解释，对解释不满意的，双方可申请第三方予以调解，仍不能解决问题的，可向司法部门提出司法诉讼。

五、工作要求

（一）强化组织领导管理，落实责任到人。各基层医疗卫生机构、县直各医疗卫生单位要高度重视，切实加强组织领导，成立家庭医生签约服务工作领导小组，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，统筹安排，突出重点，要明确工作责任人，认真组织落实，确保此项工作顺利实施。要进一步推动村卫生室、社区卫生服务中心向健康管理转型，做好健康守门人;调动基层卫生人员积极性，提升业务素质，提供优质服务;基层卫生资源得到合理运用，群众从签约服务中得到实惠，对基层医疗机构的服务依从性得到改善;引导签约居民自觉遵守基层首诊、分级诊疗的就医模式。

（二）建立劳务补偿机制，保障落实到位。各地根据实际切实落实好家庭医生签约服务劳务补偿管理机制，其补偿标准不得低于《南江县卫健局、南江县财政局、南江县医疗保障局关于印发<南江县家庭医生签约服务包指南及收费标准>的通知》(南卫健发〔2019〕53号)文件标准，并进一步加大开展个性化签约服务宣传力度，对开展个性化签约服务所得收入纳入医院家庭医生服务绩效奖励分配统一管理，原则上将不低于70% 的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配,对签约服务完成质量好的家庭医生服务团队可结合签约服务费收入情况，在绩效工资核定时予以倾斜。

（三）加强业务培训指导，提升服务能力。各对口支援单位、医共体（医联体）牵头单位的县级家庭医生服务签约指导专家、各基层医疗机构要对服务团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容培训和指导。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得辖区居民的信任。各基层医疗机构要按照《南江县卫生健康局关于印发<南江县家庭医生示范工作室建设实施方案>的通知》文件要求全面建成规范的家庭医生示范工作室1个，每个家庭医生服务团队的全科医生诊室必须设置“家庭医生工作室”标识牌，全面加强基层医疗卫生机构阵地建设，提升优质服务能力和水平。

（四）加大家医宣传力度，提高知晓率。各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心要进一步加大家庭医生签约服务宣传力度，必须将各家庭医生服务团队“家庭医生签约服务联系卡”张贴上墙，各单位要充分利用基本公共卫生宣传月和“5.19世界家庭医生签约日”等广泛开展宣传活动，利用各种媒体和方式大力宣传家庭医生签约服务，宣传家庭医生签约服务的相关政策、签约方式、服务内容等，引导群众主动参与签约服务，形成良好的就诊习惯，推动家庭医生服务的开展，切实提高城乡居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度。

（五）加强惠民政策支持，健全协作机制。积极将基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、计划生育奖特扶、巡诊派驻服务、乡村振兴、慢性病长处方管理等相关配套惠民政策纳入签约服务包，融入家庭医生签约服务工作管理。探索推进医共体（医联体）建设，建立上下联动、资源整合、利益共享的纵向合作机制，建立二级以上医院的人才、技术、设备、管理等优质资源向基层医疗卫生机构流动机制。各县级医疗机构均应设立公共卫生科，负责与基层医疗卫生机构的协同对接，要在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等方面全面支持签约服务工作。专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源，应优先向基层医疗机构的家庭医生开放，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施，确保转诊通道顺畅。各基层医疗机构要以“家庭医生服务团队”为依托，充分发挥签约家庭医生的优势，进一步落实基本医保和基本公共卫生服务项目工作，健全基础数据，加强老年人、高血压、糖尿病等重点人群的规范管理，提高项目管理质量，从而提高家庭医生签约服务满意度。

（六）加强信息化支撑，全面统筹推进。各县级医院要全面加大县、乡两级区域医疗卫生信息平台建设，为基层医疗机构提供预约诊疗、远程医疗、远程培训等服务。要统筹协调各项工作，进一步加大推广卫健e通的使用率，各签约单位可采取网上签约的方式进行签约，同时将已签订的协议及时录入四川省健康档案云平台管理信息系统，保证纸质与电子签约相一致。充分发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中的重要支撑作用，让居民与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。同时各签约单位做好家庭医生签约服务数据收集，及时、准确的上报家庭医生签约服务报表。

（七）建立监督考核机制，逗硬考评管理。各乡镇（中心）卫生院，社区卫生服务中心要根据工作要求和相关指标制定考核方案，对签约团队和签约医生进行考核，根据绩效考核结果进行奖励，体现多劳多得，优劳优酬。同时，进一步完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系，在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向优秀的家庭医生倾斜。县卫健局将进一步加强对全县家庭医生签约服务工作的研究和指导，依据信息化手段提供签约监管和考核，实时对各乡镇签约和服务进行监管与考核，督促完成签约目标和提高签约服务质量，及时纠正重形式、走过场的情况，改变“纸上签约”“签而不约”的现象，提高“有效签约”服务率和居民满意率，增强群众感受。