南府办〔2020〕60号

南江县人民政府办公室

关于印发《南江县建档立卡贫困人口

医疗扶助办法（修订版）》的通知

各乡镇人民政府、集州街道办事处，县级各部门：

《南江县建档立卡贫困人口医疗扶助办法（修订版）》已经南江县人民政府十八届第125次常务会议审议通过，现印发你们，请遵照执行。

南江县人民政府办公室

                                2020年8月18日

南江县建档立卡贫困人口医疗扶助办法

(修订版）

第一章  总则

第一条  为扎实做好南江县健康扶贫工作，帮助建档立卡贫困患者早日恢复健康，构建富丽安康新南江，根据《巴中市建档立卡贫困人口医疗扶助办法》(巴府办发〔2017〕68号)、《巴中市人民政府办公室关于调整建档立卡贫困人口县域内医保政策范围内住院费用报销比例的通知》（巴府办函〔2019〕18号）有关规定，结合南江实际制定本办法。

第二条  本办法所指医疗扶助对象为南江县2014年以来精准识别的建档立卡贫困人口。本办法实施期间，已脱贫的仍享受该政策。

第三条  按照“分级诊疗、一站办理、分类扶助、整合资金、政府兜底”的原则，对建档立卡贫困患者进行及时全面诊治，确保建档立卡贫困患者在县域内就诊率达95%以上，医保政策范围内住院费用报销比例为90%，县域内住院和37种一二类慢病门诊维持治疗医疗费用个人支付占比均控制在10%以内。

第二章  基金设立

第四条  整合医疗救助(其中整合城乡医疗救助资金不低于40%)、残疾人康复项目、红十字基金会健康干预类公益项目、慈善会基金、财政专项预算等用于建档立卡贫困人口扶助资金，建立“建档立卡贫困人口医疗扶助基金”（以下简称“医疗扶助基金”） 归集到县卫健局统一管理，建立专户集中用于建档立卡贫困患者医疗扶助，仍不足部分由县财政兜底。

第五条  2017年起，对全县建档立卡贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分由县财政全额代缴，所需经费纳入公共财政预算，确保建档立卡贫困人口参保率达到100%。积极引导建卡贫困人口参加商业健康保险。

第三章  门诊医疗扶助

第六条  范围及标准：在全面落实:“十免四补助”（十免：免收建卡贫困群众一般诊疗费、院内会诊费,免费开展贫困白内障复明手术、艾滋病抗病毒治疗、药物治疗包虫病,免费提供基本公共卫生、妇幼卫生、巡回医疗服务、贫困孕产妇住院分娩、个人参保缴费。四补助：手术治疗包虫病患者2.5万/人、晚期吸血虫病人5000元/人/年、贫困人口大骨节病患者700元/人/年,0-6岁贫困残疾儿童进行手术、康复训练和辅具适配分别按3万元/人、2万元/人、0.5万元/人标准给予补助）的基础上，对患慢性疾病或重特大疾病需长期门诊治疗的建档立卡贫困人口，实施门诊特殊疾病特惠政策和健康重点管理。

一类门诊特殊疾病（26种）实行限额结算。其中：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲亢、甲减、帕金森氏病1000元/年·人；肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、冠心病、再生障碍贫血、重症肌无力1500元/年·人；乙肝、慢阻肺（copd)、地中海贫血、慢性肾炎、子宫肌瘤、乳腺增生2000元/年·人；肝硬化失代偿期、精神病、血友病、类风湿关节炎、慢性肾功衰、慢性心力衰竭、丙肝2500元/年·人。

二类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金报销60%，医疗扶助基金解决30%，个人自负医疗费用不超过10%。主要包括（11种）：恶性肿瘤（癌症）、终末期肾病（尿毒症）、器官移植术后的抗排异治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、严重多器官衰竭、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、急性心肌梗塞、脑梗死。

对同时患有两种及以上一类门诊慢性特殊疾病的建档立卡贫困人口，按对应病种的限额标准分别结算。（《南江县建档立卡贫困人口门诊特殊疾病病种及结算标准》见附件）。

第七条  办理程序：1.建档立卡贫困患者凭二级及以上公立医疗机构诊断证明、相关检查报告或者住院病历复印件等资料，到户籍所在地乡镇、街道办事处就业和社会保障服务中心申报，由县医疗保险局审核登记，鉴定合格后享受门诊慢性特殊病待遇。已鉴定纳入的不再重复申报。2.一类、二类门诊慢性特殊病患者因本病在县内定点医疗卫生机构门诊治疗或用药发生的医疗费用凭《社会保障卡》复印件、门诊处方、门诊发票等资料在就诊医疗机构实行“一站式”即时结算（医疗机构网上核查并造表登记），所垫报的医保、医疗扶助费用由医疗机构定期向县医保局、县卫健局申报。

第四章  住院医疗扶助

第八条  范围及标准：1.对在县域内公立医疗机构以及二级及以上或符合三级医院设置标准、管理规范、制度健全的非公立医疗机构住院的建档立卡贫困患者，政策范围内的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险全额报销，县域内住院治疗医疗费用个人支付占比控制在10%以内。2.转诊到市级或市外公立医疗机构诊治的经现行各类政策(含基本医疗保险、大病保险、扶贫保等，下同）报销后的个人自负费用，由医疗扶助基金分别按70%、50%给予扶助。3.在外务工建档立卡贫困人口因病需在市外二级及以下医疗机构、三级医疗机构住院，经现行各类政策报销后的个人自负费用，由医疗扶助基金分别按70%、50%给予扶助。

第九条  办理程序：1.县域内住院实行先诊疗后结算和一站式结算制度。各医疗机构开通“健康扶贫绿色通道”，设立“一站式结算服务”窗口，对建档立卡贫困对象实行住院医疗费用 “一站式”即时结算，个人不缴纳住院预付款，出院时只需结清个人应负担的医疗费用即可离院，其余费用由医疗机构向县卫健局（医疗扶助基金归集单位）申报，经审核后于次月十五日前拨付到医院。未按时结清个人自负费用的患者，今后不再享受先诊疗后结算服务。2.县外住院实行代报账制度。由乡镇社保窗口统一收集建卡贫困患者相关资料，定期到县卫健局代为申报医疗扶助，减少患者跑路和支出。

第五章  监督管理

第十条  严格控制自负费用。各级医疗机构对住院贫困患者应当使用医保目录内的药品、诊疗项目和检查检验项目，县域内公立医疗机构和二级及以上或符合三级医院设置标准、管理规范、制度健全的非公立医疗机构对住院贫困患者医保目录外的医疗费用控制在当次住院总费用5%以内，超出部分由医疗机构自行承担。

第十一条  全面落实分级诊疗制度。建档立卡贫困患者因病住院的，凭《医疗卫生计生精准扶贫对象扶助证》《社会保障卡》《身份证》或《户口簿》，在基层医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生中心）首诊，需要转诊的凭《转诊单》逐级上转到公立医院诊治，转诊县外医疗机构还需报县卫健局审批（急诊先转诊后补批），确保建档立卡贫困患者在县域内就诊率达95%以上。未按分级诊疗要求就医的不纳入医疗扶助范围（急诊、急症除外）。

第十二条  应当由第三人负担或应从工伤保险基金中支付的费用，以及因自杀、自伤、自残、酗酒等发生的医疗费用，不纳入医疗扶助范围。

第十三条  县财政、审计、医保、卫健等部门负责医疗扶助基金的监管，对虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗扶助资金的单位和个人，依法依规处理。

第六章  附则

第十四条  本办法自发布之日起施行，2020年12月31日废止。本办法施行期间，国家、省、市对医疗扶助有新规定的，按新规定执行。

第十五条  本办法由县卫健局会同县医保局、县财政局等部门负责解释。

附件：1.南江县建档立卡贫困人口门诊特殊疾病病种及结算标准

2.南江县建卡贫困患者县外住院医院扶助申请审批表

3.南江县建档立卡贫困人口医疗扶助流程图        

解读《南江县建档立卡贫困人口医疗扶助办法（修订版）的通知》