南江县医疗保障局关于医疗保险门诊慢特病认定及医药服务有关事项的通知

为进一步规范门诊慢特病医保管理，切实保障门诊慢特病参保人员基本医疗需求，根据《巴中市医疗保险门诊慢特病管理办法》（巴医保规〔2022〕1号）文件精神，现就我县医疗保险门诊慢特病认定及医药服务有关事项通知如下：

一、申请认定管理

（一）认定医疗机构。南江县医保局委托南江县人民医院、南江县中医医院、南江县妇幼保健院作为我县职工、居民医保门诊慢特病的专业认定机构。巴中市内各级医保局委托的其他定点医疗机构出具的经其辖区确认的认定结论具有同等效力。县域内其他二级甲等及以上符合条件的定点医疗机构可到县医保局申请开展一类门诊慢特病委托认定；县域内其他符合条件的三级定点医疗机构可到县医保局申请开展二类门诊慢特病委托认定。

（二）认定对象。

1.巴中市内参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

2.门诊慢性特殊疾病在待遇享受期内，需再次复核、认定的参保患者。

3.原门诊慢性特殊疾病在待遇享受期满需重新认定的参保患者。

（三）成立专门机构。委托认定机构要成立门诊慢特病医疗专家认定小组，专家组成员需由认定机构内取得主治医师及以上专业职称的相应病种专业的医师，认定机构与认定医师签订《基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定责任书》。具有相应病种专业科室、配备与门诊慢特病诊断相适应的仪器设备。建立健全门诊慢特病认定的具体流程及管理制度。落实专人负责申请受理、组织认定、上报审批资料等工作。

（四）申报资料。符合门诊慢特病相应病种认定标准的住院（门诊）病历检查报告等资料；身份证或社会保障卡（医保电子凭证）；《南江县门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

（五）认定流程。申请人在认定医疗机构住院治疗，且符合门诊慢特病认定条件的，可直接向该机构提出门诊慢特病认定申请，也可自愿选择县内其中一家认定机构进行申请认定。

申请人可向参保地或常驻地乡镇政府（集州街道办事处）便民服务大厅医保窗口提交门诊慢特病病种待遇认定申请。乡镇政府（集州街道办事处）对申请人提供的门诊慢特病申请资料进行初审，初审合格后，做好资料受理登记台账，交县医保局门诊慢特病经办机构或认定机构办理。

认定机构组织门诊慢特病医疗专家，根据参保人提交的申请资料，在《南江县门诊慢特病病种待遇认定申请表》中形成认定结论，每月20日前上传至国家医疗保障医保信息平台，同时将门诊慢特病病种待遇认定登记表（电子表及纸质表）签字盖章后报送至县医保局审核备案。对不符合认定条件的参保人员，认定机构须在《南江县门诊慢特病病种待遇认定申请表》中注明未认定原因，并及时告知参保人。

参保人对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起30日内，书面向县医保局提出复审申请。县医保局按程序报市医疗保障局，组织门诊慢特病医疗专家进行复审并告知认定结果，复审结论为最终认定结论。

二、医药服务管理

（一）符合门诊慢特病医药服务条件的定点医药机构可向 医保经办机构申请纳入门诊慢特病医保服务协议管理，与医保经办机构签订《定点医药机构医疗保险门诊慢特病医药服务协议》，医疗服务行为和服务质量纳入年度考核范围。

（二）纳入门诊慢特病的定点医疗机构应具备条件。

1.已配备诊疗门诊慢特病相应病种执业范围的医师；

2.具有相应病种诊疗必须的药品及检验检测的设施设备；

3.完善的医保信息系统；

4.进销存实时规范，实现与医保信息系统对接；

5.执行《四川省人民政府办公厅关于进一步完善药品和医用耗材集中采购制度的指导意见》规定，在省药械集中采购及医药价格监管平台采购门诊慢特病病种相关的药品。

（三）纳入门诊慢特病的定点零售药店应具备的条件。

1.备药率高、药事服务好、具有相应病种必须的药品；

2.至少一名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中医学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店；

3.进销存实时管理规范，实现与医保信息系统对接；

4.具有门诊慢特病药品供货协议或采购合同。

5.执行《四川省人民政府办公厅关于进一步完善药品和医用耗材集中采购制度的指导意见》规定，在省药械集中采购及医药价格监管平台采购门诊慢特病病种相关的药品。

（四）国谈药品供药企业由市医保局遴选（招标）确定，可凭患者在定点医疗机构出具的符合使用单行支付药品和高值药品处方提供供药服务。

（五）定点医疗机构诊疗应严格遵循门诊慢特病用药规定，优先选用国家集中带量采购药品，如确需选用国家集中带量采购以外的药品，必须征询门诊慢特病患者意见后方可开具集采品种以外药品。患者诊疗需要开具长期处方的，定点医疗机构应当按照《国家卫生健康委办公厅国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17 号）要求执行。

（六）享受门诊慢特病报销待遇的参保人员在市内就医购药时，需持社会保障卡（医保电子凭证）和处方，定点医药机构在诊疗或售药前需核对参保人员身份，费用实行“一站式”结算。

参保人员在市外定点医药机构就医购药无法直接结算的，需本人或委托人持社会保障卡（或复印件）、原始发票、处方或费用清单到参保地医保经办机构申请报销。

（七）对患甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肺结核和耐多药肺结核病等门诊慢特病人员应每年就近选择治疗机构进行复查，由治疗机构在医疗保障信息平台进行门诊慢特病登记，复查后符合门诊慢特病病种发生的医疗费用从门诊慢特病年度支付标准中支付；未按规定进行复查的门诊慢特病参保患者暂停享受门诊慢特病医疗待遇。

（八）定点医药机构应将参保患者普通疾病与门诊特殊疾病诊疗及用药实行单独处方管理，一、二类门诊慢特病处方分类实施结算，保证结算准确性和基金安全性。凡因定点医药机构不执行分类处方管理导致费用无法结算及扣费等问题，责任和后果由定点医药机构自行承担。

三、工作要求

门诊慢特病定点医药机构要严格执行国家和省、市有关医疗保险政策规定，在显著位置设置医疗保险门诊慢特病政策宣传栏，公示一次性告知清单，公布门诊慢特病病种、检查认定服务流程、提供示范文本。认定服务中，不得弄虚作假、降低认定标准、不得随意增加与门诊慢特病认定不相关的检查检验项目；不得以任何理由推诿、拒绝申报人员门诊慢特病的申请认定。定点医药机构要完善内部管理制度，科学施治、合理诊疗，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

门诊慢特病定点医药机构要接受医疗保障部门的监督检查，在门诊慢特病的认定和医药服务过程中违反医保政策规定，将严格按照《医保服务协议》和《基金使用监督管理条例》相关规定严肃处理。涉嫌违法犯罪的，将移送司法机关，依法追究其法律责任。

各乡镇（街道）要按照经办服务下沉相关规定，落实属地主体责任，做好政策学习培训，广泛政策宣传，扩大政策知晓面，严格材料初审，提供优质高效的帮办代办服务，对不符合申请条件的参保人做好政策解释，分类建立台账。

原《南江县医疗保障局关于进一步优化门诊特殊疾病服务质量的通知（试行）》（南医保发〔2019〕23号）文件废止，如国家及省市医保局对门诊慢特病管理有新规定或作出重大调整的，从其规定。

附件 ：1.巴中市医疗保险一类门诊慢特病认定标准及诊疗范围

2.巴中市医疗保险二类门诊慢特病认定标准及诊疗范围

3.巴中市医疗保险门诊慢特病病种待遇标准

4.巴中市医疗保险门诊慢特病病种代码

5.南江县门诊慢特病病种待遇认定申请表

6.南江县医疗保险定点医药机构门诊慢特病医药服务协议

7.南江县基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定责任书

 附件.docx

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